严重精神障碍患者随访服务工作制度

1.随访工作由乡村医生及精防工作人员承担。

2.随访对象为辖区登记在册、纳入社区管理的严重精神障碍患者。

3.随访周期：依据患者的危险性评估等级和病情分类，确定随访周期，定期开展随访服务，并根据患者病情变化及时调整随访周期。病情分类评估稳定患者，每3个月随访一次；基本稳定患者，每1个月随访一次；病情不稳定患者，每2周随访一次，及时掌握病人变化情况，要求半年面访率率达50%以上，高风险患者要求季度面访率达100%，并按要求填写“严重精神障碍患者随访服务记录表”。

4.随访方式：包括家庭访视、电话访视、门诊访视以及通过其他方式了解患者情况等。对危险性评估1-5级的患者，由乡村医生和精防人员每季度共同对患者进行面访。家属和患者拒绝面访的，精防人员可采用电话随访。对于不能通过面访和电话了解患者信息的，精防人员可通过社区工作站工作人员、残联专干、社区民警等了解患者信息。