甲方：XX 市医疗保障事业管理中心乙方：

为保障我市职工基本医疗保险（基本医疗保险以下简称“医保”，含生育保险）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第 735 号）、《XX 省职工生育保险规定》（XX 省人民政府令第 287 号）、《XX 省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定》（XX 省人民政府令第 298 号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法（》国家医疗保障局令第 1 号）、

《关于印发 XX 省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

的通知》（X 府办〔2021〕56 号）、《印发〈关于推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施方案〉的通知》（X 医保规〔2019〕2 号）、《XX 省医疗保障局关于印发XX 省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（X 医保规〔2021〕1 号）、《XX 省医疗保障局关于印发〈XX 省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）〉的通知》（X 医保规〔2021〕3 号）和 XX 市人民政府《颁布〈XX 市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的通知》（湛府〔1999〕51 号）、

《XX 市人民政府办公室关于印发 XX 市推进公立医疗机构

药品跨区域联合集中采购工作方案（试行）的通知》（湛府办函〔2019〕30 号）、《XX 市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度》（湛部规 2020－44）、《XX 市医疗保障局关于贯彻落实〈XX 省职工生育保险规定〉有关政策的通知》（X 医保

〔2021〕75 号）、《XX 市医疗保障局 XX 市卫生健康局关于调整〈XX 市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法〉的通知》（X 医保〔2021〕76 号）、《XX 市医疗保障局关于调整XX 市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（X 医保〔2021〕13 号）、《XX 市人民政府关于印发 XX 市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（X 府规〔2022〕12 号）等法律法规及相关政策，同时参照人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订的《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016 版）》，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就 XX 市职工基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条甲方确认乙方为 XX 市职工基本医疗保险级（类） 的定点医院。乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区职工基本医疗保险参保人员、异地就医的医保参保人员以及其他保障人员。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门