市医保局2024年群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作总结报告

医疗保障关乎人民群众的切身利益，是民生保障的关键防线。今年以来，在市委市政府的正确领导下，在市纪委监委的具体指导下，市医保局紧扣群众需求，直面问题挑战，以坚定决心、有力举措向群众身边不正之风和腐败问题宣战，全力守护医保基金安全，保障参保群众权益，全面构建公平、高效、廉洁的医保服务体系，切实为全市人民的健康福祉保驾护航。现将有关工作进展情况总结报告如下。

一、2024年工作总结

（一）基金监管“筑牢防线”，守护百姓“救命钱”。一是制度建设“夯基垒台”。完善医保基金监管制度体系，修订出台《市医保基金监管实施细则》等文件XX份，细化监管规则、明确处罚标准，涵盖定点医疗机构、定点药店、参保人员等各类主体违规行为界定及处理办法XX项。建立医保基金监管信用评价机制，对全市XX家定点医药机构进行信用评级，评定信用等级，其中A级XX家、B级XX家、C级XX家，依据信用等级实施差异化监管，为精准监管奠定坚实制度基础，使基金监管有章可循。二是智能监控“科技赋能”。投入资金打造医保智能监控系统，整合医疗费用数据、诊疗记录、药品耗材进销存等信息，数据量达XX条以上，实现对医保基金使用全流程实时监测。通过大数据分析、人工智能算法构建风险预警模型XX个，精准识别异常费用，如过度诊疗、串换药品、虚假住院等疑似违规行为线索XX条。对预警线索及时核查处理，处理率达XX％，有效遏制医保基金违规支出，保障基金安全高效运行。三是专项整治“重拳出击”。组织开展医保基金专项整治行动XX轮，联合卫健、公安等部门成立专项检查组XX个，检查定点医药机构XX家次。查处违规使用医保基金案件XX起，追回违规资金XX万元，行政处罚XX万元，解除定点服务协议XX家，移送司法机关处理XX起。有力震慑违法违规行为，净化医保服务市场，切实维护医保基金安全，守护群众“救命钱”。