县医保局2024年工作总结和2025年工作计划

　　2024年，县医保局紧紧围绕县委县政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，深化医保管理制度改革，聚焦医保基金监管，扎实开展专项整治，全面落实三重制度保障，持续优化医保经办服务，全面完成各项工作任务。

　　一、2024年工作总结

　　（一）深化支付方式改革。一是按床日付费。自2024年1月1日起，在XX康宁医院、中西医结合医院精神科实行按床日阶梯付费，根据精神病人住院天数区间，实行差异化医保定额支付。二是日间手术和日间病床付费。在全县11家乡镇卫生院开展小儿腹股沟疝等8个日间手术和7个日间病床医保按病种付费。三是实行DRG付费。继续在全县23家一类定点医疗机构全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费。截至10月底，精神病按床日付费621人次，基金预拨XX万元；DRG支付50087人次，基金预拨XX万元；日间病床结算15人次，基金支付XX万元。

　　（二）强化医保基金监管。一是开展专项整治行动。制定违规问题对照清单，先后开展重症医学领域和2024年医保基金违法违规问题专项整治活动，追回违规医保基金并处罚29.6万元。二是开展专项检查。根据市医保基金监管事务中心提供的疑似数据，对2023年下半年定点医疗机构门诊慢特病违法违规行为进行专项排查，追回违规基金XX元，违约处理XX元；开展职工医保普通门诊违规使用医保基金专项检查，追回违规基金XX元，违约处理XX元；开展过度行糖化血红蛋白专项排查，追回违规基金XX元，违约处理XX元；开展举一反三疑点数据专项排查，追回违规基金XX元，违约处理XX元。三是开展病历集中评审。共抽取县内定点医疗机构934份病历，查处拒付违规医保基金XX万元，违约处理XX万元。四是查处审计移交线索。查实县医院、县中医院违规收费、违规用药、未落实实名就医管理涉及违规基金XX万元，追回违规基金并行政处罚XX万元。五是查处互查反馈问题。对市医保局组织交叉互查连城镇卫生院、康乐医院反馈涉嫌医保违规问题进行核实处理，追回违规医保基金XX万元，依据协议给予违约处理XX万元。六是开展全覆盖现场检查。截至目前，已完成现场检查定点医药机构341家，现场检查覆盖率100%，并对存在问题现场下发整改通知书，依据协议追回违规医保基金，并处违规金额30%的违约处理。七是开展药品追溯码信息采集。截至目前，我县定点医疗机构医保药品追溯码接入195家（共230家），医疗机构接入率为84.78%，药品追溯码扫码量为148745条，位居全市第一；定点药店医保药品追溯码接入110家，接入率为100%，药品追溯码扫码量为99126条，位居全市前列。今年以来，追回和处理资金共计XX万元，其中违规医保基金XX万元（含智能监控拒付XX万元，自查自纠XX万元），协议处理XX万元，行政罚款XX万元。

　　（三）全面落实医保待遇政策。实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，充分发挥三重制度保障梯次减负作用，不断提高医疗保障水平。截至10月底，居民基本医保门诊住院就诊97.49万人次,基金结算总额XX万元，其中基本医保XX万元，大病保险XX万元，医疗救助2267.7万元，实际补偿比63.62%。全县“两病”门诊用药18384人次，基金结算总额XX万元，补偿比为44.57%。其中高血压门诊用药11407人次，基金结算金额XX万元、补偿比为44.62%，糖尿病门诊用药6977人次、基金结算金额XX万元，补偿比为44.5%。

　　（四）扎实开展宣传培训。积极融入年货节、樱花节、伏羊节、中医药文化健康夜市，开展医保政策宣传暨医保码激活活动19场，开设班后半小时的“医保小讲堂”10期，组织政策宣讲小分队赴乡镇、村（社区）和医疗机构开展医保政策宣讲“五进”活动8场次，组织县乡村三级开展医保基金监管集中宣传月活动，“XX小保说医保”专栏推送4期、张贴宣传海报1600余张、编印各类折页10余万张。举办3期医保服务能力提升培训班，培训医保管理人员1200余人次，1名同志获全省练兵比武个人“一等奖”。截止10月底，医保政务信息被“学习强国”、人民网、凤凰网、县域经济报、蚌埠日报、蚌埠医保等各类官媒官网采用95条。