区医保局打击欺诈骗保工作经验材料

自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，举全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严惩的高压态势，坚定维护好百姓“救命钱”安全。

一、开展稽核检查，实施普遍打击

按照省市局部署，2021年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专项执法检查活动，先后组织开展了《打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动》、《打击欺诈骗保“百日攻坚”行动》，采取日常和突击检查相结合的方式，组织稽查执法人员开展夜间突查、随机抽查，深入推动全覆盖检查，确保检查活动的深入开展。2021年，出动执法人员**余人次，检查定点医药机构**余户次，对全市近千家定点机构进行拉网式排查，全面摸清情况，处理**家，暂停医保服务**家，解除医保协议**家，直接追回医保基金**万元，拒付**余万元，配合市局对**起转办线索进行了重点检查，公开曝光了**起欺诈骗保典型案例。

二、试点线上监管，推进精准打击

按照省市局创新基金监管方式要求，结合自身实际，我区在门诊慢性病等重点领域试点推动基金监管方式创新，取得了较好的成效。一是推广互联网+线上稽核。研发了服务管理、互联网+视频监控和人脸识别系统，先期在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头和上线人脸识别系统移动终端，实现了诊疗数据和服务影像的实时对比、在线监控、动态管理，在终端就可以及时查看，自动保存视频录音，为线下稽核提供证据支撑。

二是精准实施线下稽核。制定了整体管理方案，定位重点管理人群、医院和医生，精准分析评估。引入精算、概率等科学方法筛查医疗服务信息，对各种数据指标进行分析预警。通过线上稽核，大数据分析研判，为线下现场稽核提供了数据支持，固定了第一手证据，实现了精准靶向监管，形成了有力的震慑作用。经比对2018至2021年该项目支出分别为**万、**万、**万，2019年增幅**%，2020年增幅为**%，在人数绝对增长和待遇政策提高的情况下，首次出现支出负增长，管控效果显著。