2024年XX市医疗保障基金监管工作方案

为全面落实党中央、国务院和XX省的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，不断完善长效监管机制，坚决守住医保基金安全底线，根据《国家医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2024〕1号）、《XX省医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》（X医保函〔2024〕57号）等文件精神，结合我市实际，制定本工作方案。

一、指导思想

以xXX新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的XX大精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，强化责任担当，切实履职尽责。认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）精神，压紧压实医保基金常态化监管责任。坚持宽严相济、标本兼治、综合施策，巩固不敢骗的高压态势，织密不能骗的天罗地网，构建不想骗的长效机制。坚持点线面结合，深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。坚持守正创新，推动现代化监管方式取得突破性进展，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，完善基金监管长效机制，切实守护医保基金安全。

二、总体要求

以党的XX大精神为统领，坚决贯彻落实xXX总书记重要指示批示精神，认真践行以人民为中心的发展思想，完整、准确、全面贯彻新发展理念，综合运用行政执法、经办稽核、智能监控、社会监督等方式，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，加强基金监管能力建设，强化医保行政监管责任、经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

三、主要任务

（一）抓实日常检查监管

健全完善医保基金使用日常监管工作机制，科学制定年度日常监督检查计划和监督检查事项清单。强化医保支付环节费用审核责任，对数据指标异常的定点医药机构加大现场核查力度。加强对下级医保部门日常监管工作的指导，压实县区医保部门日常监管责任。持续畅通举报渠道，规范举报线索办理流程，用好举报奖励政策，对举报投诉集中的定点医药机构及时拓宽检查范围，依法依规处理到位。