XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行工作情况调研报告

为了推动我市医疗保障事业的高质量发展，促进医疗保障管理的集成效应和整体功能得到完善和优化，市人大常委会组成调研组，于XX年7月中旬，深入三县两区实地查看了医保经办大厅、街道社区、乡镇村委以及定点医疗机构，听取了县(区)政府关于本辖区医疗保障系统机构职能体系建设运行情况的汇报，与卫生局、财政局、人社局、编办等单位相关负责人进行了座谈，形成了XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行专题调研报告。现将调研情况报告如下:

一、我市医疗保障系统机构职能体系建设运行基本情况

2019年机构改革时，XX市委、市政府按照国家机构改革方案要求，将人力资源和社会保障局(以下简称人社局)的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，卫生和计划生育委员会(以下简称卫计委)的新型农村合作医疗职责，发展和改革委员会(以下简称发改委)的药品和医疗服务价格管理职责，民政局的医疗救助职责整合，组建了全新的政府职能部门一XX市医疗保障局。医疗保障局是市唯一全新组建的机构，也是新一轮机构改革从国家到省、市、县(区)对应机构名称设置的两个机构之一。新组建的医疗保障局除了要履行原人社局、卫计委、发改委、民政局等4部门的三个险种的保障服务、医保内医疗服务行为监管、药品和医疗服务价格及医疗救助等职责外，还新增加了药品和耗材集中招标采购、长期护理保险经办与服务监管两项职责。医疗保障部门服务的主要对象是全体人民群众和定点医疗机构及定点零售药店，是服务人群最广，与群众利益关系最直接的民生保障部门。

(一)服从改革大局，医保机构职能体系搭建基本完成。XX年，XX市市县两级医疗保障局先后挂牌成立，共核定行政编制X名(包括XX区医保局、XX区医保局派出机构编制)，实有在编人员X人，聘用人员X人，合计实有人员X人;市县级直属二层机构医保中心和XX区、XX区医保中心在XX年4月前也先后从市县区社保局转隶至医保局独立运行。目前，全市医保中心核定编制X名，实有在编人员X人，聘用人员义人，合计实有人员X人。人员构成情况具体如下图所示:

市县(区)医保部门自成立一年多以来，积极承接职责划转，加强统筹调度，做好工作衔接，主动推进医保机构改革工作。第一时间做好机关组织架构建立和人员工作安排，及时建立了党建工作、廉政建设、公文处理、会议管理、效能建设、政务公开、安全保密、干部人事、行政后勤等制度，形成规范、高效的运行机制，快速实现从“物理集中”向职能整合、 人员融合的转变。

(二)锐意进取，克难攻坚，确保机构改革期间医疗保障各项工作有序有效开展

市县(区)医保部门成立一年多以来，克服人少事多等诸多困难,团结拼搏,发扬“白+黑”和“5+2”的敬业奉献精神，实现了改革期间干部思想不乱、工作不断、干劲不减，工作成效明显的目标。

1.医保扶贫精准有效。一是通过加强信息比对，确保全市建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险。二是落实多重保障,推行贫困人员住院和门诊医疗费用的“基本医保+大病保险+基本医保二次报销+医疗救助+政府兜底”一站式“一单制”，贫困人口住院、门诊特殊慢性病医疗费用报销比例分别达到90%、80%。三是创新推行政策宣传回执制度，确保健康扶贫政策宣传全覆盖。四是实行门慢办卡“先享受待遇后备案”制度，下放高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍4种门诊特殊慢性病认定权限放宽到有资质的一级定点医疗机构，确保全市建档立卡贫困户门慢卡“愿办尽办”。XX年1-6月，全市建档立卡贫困人口X万人，应参保人数X万人，参保率为100%;全市建档立卡贫困人口住院已救治X人次，住院总费用X万元，已报销费用X万元，报销比例X%;建档立卡贫困人口门诊慢性病门诊已救治X次，建档立卡贫困人口门诊慢性病门诊医疗费用X万元，已报销X万元，报销比例X%。

2.打击欺诈骗保成效明显。2019年以来，根据国冢和自治区的要求，通过周密部署、强化宣传、加强检查和执法力度，扎实开展了打击欺诈骗保、整治医疗乱象“百日攻坚”专项行动。全市共处理定点医药机构X家，其中终止服务协议X家、暂停定点服务协议X家、限期整改X家、拒付违规金额X家，拒付金额X万元，清退X万元。